精密検査 山の水より海の水

ルルを愛してくれた

昨日、産婦人科にに書いた、精密検査の結果を聞きに行ってきた。

5月になり前橋市の子宮がん検診がはじまりました。当院で子宮がん検診ご希望の患者様は、事前予約不要ですので、前橋市の検診シールおよび保険証をご持参の上、随時ご受診いただければと思います。（少し古いお知らせになりますが→）

 

 

 

近年20～30歳代での子宮頸がんの罹患率が増加傾向にあります。がん検診（細胞診）およびその後の精密検査（組織診）の結果で、子宮頸がんが判明した場合であっても初期のステージであれば、子宮頸部（子宮の出口）を円錐型に切除する「円錐切除術」が選択可能です。

 

 

 

実際円錐切除を受けられた後に、妊娠されたまたは妊娠希望される患者さんに自分自身が接する機会は比較的多い印象です。

そこで今回円錐切除が妊娠自体にまた妊娠成立にどのような影響を及ぼすのかについて書かせていただきます。

 

 

 

 

 

 

１．円錐切除はその後の妊娠にどのように影響するか？

 

 

 

いきなりですが円錐切除後の妊娠が流早産のハイリスクであることははっきりしています。

データとしては

 

 

・円錐切除後の妊娠では早産率が3～15%であり、円錐切除していない群の1.5～3倍早産のリスクが高い。１）

 

・円錐切除後の妊娠は妊娠14～28週での流早産を増加させる。（円錐切除既往がある場合、妊娠24週以下で流早産となる割合が1.5%であり、その他の群（0.4%）に比較して有意に高かった。　2）

 

・円錐切除後、妊娠14週までの流産率は高くないが、妊娠14～28週での流早産率が1.6%とその他の群の0.4%より高くなる。3）

 

 

 

 

これらの報告から考えると、円錐術後の妊娠は妊娠14週以降の流早産を増加させ、これより初期の妊娠にはあまり影響を与えないようです。

 

 

ではなぜ流早産が増加するのでしょうか？

 

 

 

流早産には膣から子宮への細菌感染（上行感染）が関与することが多いとされます。この感染を防御するのに、子宮頸管粘液が重要な役割を果たしていて、円錐切除した場合にはこの頸管粘液が減少するため感染防御機能が低下して流早産が増加すると言われています。４）　また頸管無力症という、出血や子宮収縮などの症状が無いまま子宮口が開いてしまう状態も起こりやすいとされ５）、この状態から早産となってしまうケースもあります。

 

 

 

 

円錐切除による周産期的リスクについては、その他にも27論文の解析で低出生体重児のリスクが2.53倍、帝王切開が3.17倍に増加したという報告６）などがあり、流早産やこういったリスクがあるため妊娠・出産の経過は慎重にみる必要があります。

 

 

 

 

 

 

2. 円錐切除後は不妊症になりやすいか？

 

 

またいきなりですが、この点は結論がでていません。

 

 

このため妊娠率に影響がないという報告と、影響があるという報告について書かせていただきます。

 

 

 

 

☑円錐切除は妊娠率に影響しない

 

 

 

・23～40歳の挙児希望のある35名の女性を円錐切除前後で比較したところ、円錐切除後の妊娠率は74%（27/35）であり、円錐切除前の妊娠率69%と差がなかった。7）

 

 

・フィンランドにおける分娩822183件における体外受精-胚移植後の分娩の割合は1.6%（12 240件)であったが、これは円錐切除後に体外受精となった割合（1.5%）と差がなかった。8) （※注　円錐切除をしても体外受精が必要となるリスクが上がらない＝円錐切除は妊娠率に影響しないという意見です。）

 

 

 

 

 

 

☑円錐切除は妊娠率を低下させる

 

 

・円錐切除後群での子宮頸管粘液は0．12±0．02mlと、対象群の0．38±0．06mlに比べて頸管粘液の減少を認めた。円錐切除後9例に人工授精をおこない4例（44%）で妊娠が成立した。９）　（※注　この論文では円錐後は頸管粘液が減少するため、円錐後の挙児希望に対しては積極的に人工授精をすべきだとしています。）

 

 

・円錐切除後は頸管の狭窄や頸管粘液の減少が起こるため、精子の通過性障害，運動性障害が発生し妊娠率を低下させる。10）

 

 

 

 

これらの報告のように、円錐後に不妊との関連は意見の分かれるところですが、

 

 

 

・タイミングをある程度長期（5～6周期）にとっても妊娠が成立しない場合　（不妊原因が無かった場合、通常の性生活をおこなったケースでの6カ月以内の妊娠率は70%とされます→）

 

 

・明らかな頸管狭窄がある場合

 

 

 

などは人工授精以上の治療を検討すべきだと思います。

 

 

 

 

 

 

☆彡まとめ☆彡

 

 

・子宮頸がん初期のステージであれば、子宮の出口を円錐型に部分切除する「円錐切除術」が選択可能。

 

・円錐切除には頸管粘液が減少するため腟から子宮への感染が起こりやすくなり、流早産が増加する。

 

・円錐切除により早産のリスクが1.5～3倍に上昇する。流早産は妊娠14週以降に起こりやすい。

 

・円錐切除が不妊と関係するかは結論がでていないが、頸管粘液の減少が不妊につながる可能性もあるため、ある程度のタイミングで人工授精以上のステップアップを考える必要がある。

 

 

となります。

 

 

 

 

当院でも基本検査としてフーナーテスト（性交後検査）をルーティンに行っており、頸管粘液の状態には注意するよう心がけています。

 

 

 

 

 

 

 

 

１）日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会（編）：　CQ503 子宮頸部円錐切除後の妊娠の取り扱いは？　産婦人科診療ガイドライン　産科編2017　324-325．

３）　Kyrgiou M　et al.  Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014 Oct 28;349:g6192.

４）　久布白兼行　他.　子宮頸部円錐切除術における妊孕能温存　産科と婦人科 68(8): 1024-1030, 2001.

５）　日本生殖医学会（編）：頸管無力症の診断.　生殖医療の必修知識. 日本生殖医学会, 2017: 267-271.

６）　Kyrgiou M et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):489-98.

７）　He HJ et al. Clinical analysis of the effect of cervical conization on fertility and pregnancy outcome. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007 Aug;42(8):515-7.

８）　Jakobsson M　et al. Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and subsequent IVF deliveries. Hum Reprod. 2008 Oct;23(10):2252-5. 

９）　小倉久男　他.　子宮頸部円錐切除術の妊娠・分娩への影響.　産婦人科治療 94(3): 256-260, 2007.

１０）松本光代　他.　子宮頸部円錐切除術と妊孕能および妊娠・分娩に関する検討.　産科と婦人科 77(4): 404-408, 2010.